事故分析报告

事故分析报告集锦10篇。

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事故分析报告【篇1】

合力调处化纠纷 创先争优促和谐

悲秋落叶，深秋已至。当人们都在为即将入冬忙碌的时候，界首市某医院门前却哭闹声一片，人头攒动，灵棚、花圈挡道，场面十分混乱，氛围尤为紧张。得知此事后，东城司法所工作人员立即放下手头繁忙的工作，在第一时间赶到现场，稳住紧张的局面，安抚当事人的情绪，及时介入了解情况。

通过深入细致地调查，得知家住界首市泉阳镇的杨某之妻

王某，一周前在该医院分娩生下一男婴。亲朋好友及近邻前来祝贺，与此同时，不幸的事情也发生了，王某产后却出现全身抽搐等病症，生命危在旦夕。后经该医院全力抢救，王某病情一直未能好转。为更好地对王某进行救助，王某家人在征得医院同意后，将王某转向另一家医院，但不幸地事情又再次降临在这家人的身上，王某在转院途中突然死亡。王某家人及其亲友悲痛欲绝，无法接受这突如其来的噩耗。更让王某家人难以释怀的是王某正值青年时去世，还留下一个嗷嗷待哺的婴儿。因此，便发生了文章开头的一幕，逝者家属采取非常方式向该医院对去世的王某讨要一个合理的说法，并索赔30余万元补偿。

情况调查清楚后，东城司法所及时向东城街道党(工)委做了详细汇报。东城街道随即启动突发事件应急预案，迅速召开由有关部门组成的突发事件应急领导小组会议，紧急进行磋商，并审慎制定了针对此事件的医患纠纷处臵方案，并及时向市有关领导汇报。与此同时，为更好地开展下一步工作，安抚王某家人的情绪，街道办及时与死者娘家和夫家人所在地镇政府联系、沟通，请求协助做好其家人思想工作。经过街道办、镇政府耐心细致地与王某家人沟通后，深入了解其家庭情况，并做好医院情况的解释工作，讲解人民调解的相关政策，逐步缓解了医患双方的对立情绪。东城司法所工作人员通过摆事实、释法律，从“情、理、法”多角度多次与该医院沟通，认真交换意见。最终，在东城司法所的努力下，双方同意通过调解解决该起纠纷。调解中，院方自愿一次性补偿王某某家属人民币15万元。王某家人同样也认识到在公众场合下采取的非常方式有失合理性，主动提出撤除灵棚、花圈，不再影响医院正常开展工作，还社会正常秩序。通过多方努力，在东城司法所的主持下，经过多次调解，协议终于达成。最后，该起因孕妇分娩后突发死亡而引起的医患纠纷得到了及时的化解。人民调解为民人，在该起事件中得到了完美的阐释。

点评：随着经济的发展，社会的进步，一些社会矛盾不断显现，人民调解化解矛盾的快速、简便优势和特点也显得更加重要。多部门的联合行动，既能够发挥各自的职能优势，又弥补了各自的职能劣势。这次医患纠纷事件的解决能够划上圆满的句号，与领导的重视以及对事件发展的正确判断和快速反应有密切联系;与各部门思想统一、默契配合有密切联系，与以坚持稳定和坚持人民利益为重的宗旨意识有密切联系。医院方能够排除干扰，继续正常地开展工作;患者方能够得到经济补偿，告慰亲人在天之灵。更重要的是医患双方能够在短时间内解决纠纷，摆脱了诉讼的负累和情感上的折磨。既维护了医患双方的权利，又避免了司法资源的浪费，真正做到利为民所谋，情为民所系。

事故分析报告【篇2】

201x年5月5日13时38分左右，在朝阳区十八里店乡西直河村561路公交总站北侧一在建钢结构建筑发生倒塌，造成4人死亡、6人受伤。

事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的市级联合调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

一、事故基本情况

(一)事故建筑及租赁情况

事故建筑土地为十八里店乡西直河村村委会集体建设用地，占地面积6000平方米，原有46间平房，建筑面积1255平方米。20xx年10月，西直河村村委会将该处平房及附属土地出租给xx欣大谷饲料配送中心(法定代表人张来玉)，租期20年。xx欣大谷饲料配送中心承租后，张来玉在未解除xx欣大谷饲料配送中心与村委会租赁合同的情况下，与朝阳区小红门乡个人芦国胜口头约定，由芦国胜实际承租并负责向村委会缴纳租金。芦国胜在实际承租后，未经村委会同意拆除了原有平房并重新建造了一层3000平方米的钢结构仓库，用于出租经营。2012年3月，芦国胜个人又出资在原有钢结构仓库北侧开始建造4层楼房，拟作为老年公寓用于出租。

2012年4月15日，芦国胜将钢结构仓库再次转租给王益森(浙江省人)和杜森山(黑龙江省人)2人，计划对地上房屋拆除后新建造四层钢结构房屋。王益森和杜森山将拆除和新建钢结构房屋包给潘德东个人，新建钢结构房屋由杜森山和潘德东负责设计，具体拆除及建造工作由杜森山负责。2012年4月13日，潘德东联系邢和军(个人)，由邢和军具体负责原有房屋的拆除和新建房屋的土建部分的施工，并协助潘德东负责现场作业管理。本篇文章来自资料管理下载。4月22日左右，拆除原有钢结构库房工作完毕后，潘德东组织相关人员施工，杜森山联系吊车司机熊金芳负责水泥预制板的吊装，吊装现场信号工由潘德东临时安排。现场从事作业的人员均为社会人员，除吊车司机熊金芳具有特种作业证外，其余的钢结构焊接人员和吊装信号工均无相关特种作业资格。5月2日左右，完成了倒塌部分一层顶部水泥预制板的吊装作业。5月4日，完成了倒塌部分二层顶部南侧水泥预制板的吊装作业。

(二)事故建筑审批和监管情况

1.王益森和杜森山所建造的四层钢结构房屋在未办理规划、建设等相关行政许可手续的情况下，违法擅自组织施工。经有关部门认定，该建筑属于违法建设。

2.西直河村村委会在明知该地块存在违法建设的情况下，未对违法建设及时予以查处，而是放任违法建设行为，亦未按照乡政府的要求及时上报该违法建筑的查处情况。

3.十八里店乡政府在发现该违法建设后，虽及时下发了相关指令，但未进一步督促西直河村委会采取有效措施给予制止。

二、事故发生经过及抢险情况

201x年5月5日7时许，潘德东安排6名人员，配合汽车吊司机熊金芳自西向东吊装二层水泥预制板作业。10时许，完成了西侧三间的铺设工作。之后，熊金芳将汽车吊支在在建房屋东侧，开始对东侧三间实施吊装作业。13时38分左右，吊装人员在吊装钢结构二层东北角水泥预制板时，钢结构房屋整体失稳发生倒塌，造成现场吊装3名作业人员随倒塌钢结构房屋坠落，同时，将地面1名现场吊装作业人员和一层建筑物内休息人员中的6人埋压。

13时42分，119指挥中心接到报警后，xx市消防总队、朝阳消防支队组织25部消防车、175名消防官兵赶赴现场开展救援。同时，调动xx城建集团抢险大队等社会力量参与抢险救援。截止5月6日凌晨6时32分，救援工作结束。此次事故共计造成4人死亡、6人受伤。

三、事故原因分析及性质认定

(一)直接原因

在建钢结构房屋结构体系不合理和钢结构焊接质量差，是导致事故发生的直接原因。

经国家建筑工程质量监督检验中心对现场结构计算及焊缝质量检测，钢结构房屋1层与2层部分柱未在同一轴线上，竖向荷载不能有效地传递;预制板下未设预埋件，未采取措施确保各预制板之间连接的整体性;梁与柱的连接处未设加劲板;柱脚未采用埋入式且纵梁的截面尺寸过小，不能形成双向框架。焊缝普遍存在未焊透、漏焊、未清焊渣、接头不良、错边等缺陷;相邻焊缝距离过近，小于《钢结构设计规范》(GB50017-2003)的200mm限值的要求;柱脚位于预埋件以外，1层柱脚与预埋件之间连接较差，预埋件混凝土不密实。

事故建筑钢结构体系不合理，2层顶板荷载不能直接通过2层的柱传导至1层柱上，引起1层主框架承载力严重不足;钢结构焊缝的焊接质量过差，引发钢结构焊接部位在没有征兆的情况下突然断裂;纵梁截面尺寸过小，不能有效形成双向框架，未采取有效措施确保各预制板之间及预制板与钢梁之间连接的整体性，从而引发在建6个开间的7榀框架连续倒塌。

(二)间接原因

1.违法建设和发包钢结构工程。王益森和杜森山在建设前未办理相关规划和施工等许可手续，且将工程违法发包给不具备任何施工资质的潘德东个人。

2.违法承揽工程和违法组织施工。潘德东个人没有任何建设工程施工和设计资质，违法承揽工程;在没有任何正规设计方案和施工组织方案的情况下，组织无电气焊特种作业资格人员实施施工作业，施工现场未设置安全防护措施，未配备安全管理人员和专业技术人员。

3.朝阳区十八里店乡西直河村未严格贯彻落实市、区、乡、村关于查处违法建设的法律法规及规章制度，未按规定向乡政府上报违法建设情况，未对违法建设施工现场开展有效的监督检查，也未向乡政府上报、回复违法建设的查处情况，对发生事故的违法建设不予制止，致使该违法建设得以施工。

4.朝阳区十八里店乡政府发现正在建设的违法建设后，虽及时下发了《违法建筑拆除通知》，但未进一步督促西直河村采取有效措施予以查处，对发生事故的违法建设制止不力、查处不力。

(三)事故性质

根据有关法律、法规的规定和上述原因分析，调查组认定该起事故是一起个人违法建设、非法施工引发的安全责任事故。

四、事故责任单位和责任人员处理情况

根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：

(一)王益森未按规定办理建设规划许可和施工许可;在无设计方案和施工组织方案的'情况下，使用无相关施工资格的个人实施施工作业，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。

(二)杜森山未按规定办理建设规划许可和施工许可;在无设计方案和施工组织方案的情况下，使用无相关施工资格的个人实施施工作业，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。

(三)潘德东不具备建筑施工相关资格，在没有任何安全生产规章制度和操作规程、未制定施工组织方案、未对施工人员安全培训教育和安全技术交底的情况下，盲目组织施工，违章指挥无特种作业资格的社会人员从事焊接作业，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，由司法机关依法追究其刑事责任。

(四)朝阳区十八里店乡原副乡长杨为民，中共党员，作为乡控违、拆违工作领导小组副组长，主要负责乡域内违法建设的拆违、控违工作。2012年3月，杨为民在明知事故现场地块内存在违法建设的情况下，仅组织相关人员在3月21日下发两份《违法建筑拆除通知》，并未采取责令停工、查封现场、拆除违建等有效措施，亦未按照《十八里店乡控制和拆除违法建设工作方案》、《十八里店乡控制违法建设阶段性工作意见》的要求，监督西直河村有效查处违法建设，致使该违法建设的施工顺利进行，对事故现场地块违法建设查处不力负有直接责任。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第三百九十七条的规定，涉嫌玩忽职守罪，由司法机关依法追究其刑事责任。

(五)十八里店乡西直河村原党总支书记韩志祥，中共党员，作为乡控违、拆违工作领导小组成员，村控违工作领导小组组长，控违、拆违工作第一责任人，负责村域内违法建设查处工作。韩志祥未能严格控制建筑材料进村;从未对事故现场地块违法建设的情况进行检查;未对本村的控违、拆违工作进行有效的监督检查;在乡城管分队发现事故现场地块违法建设后，未按照要求及时向乡政府上报、回复违法建设查处情况，致使事故现场地块违法建设顺利进行，对事故现场地块违法建设查处不力负有直接责任。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第三百九十七条的规定，涉嫌玩忽职守罪，由司法机关依法追究其刑事责任。

(六)十八里店乡西直河村原代主任李继红，中共党员，作为乡控违、拆违工作领导小组成员，村控违工作领导小组组长，控违、拆违工作直接责任人，负责村域内违法建设查处工作。李继红在明知事故现场地块内存在违法建设施工行为的情况下，未对违建现场进行检查，未采取措施制止违法建设行为，未按规定向乡政府上报违法建设情况，亦未向乡政府申请帮助拆除，致使事故现场违法建筑违法施工顺利进行，对事故现场地块违法建设查处不力负有直接责任。本篇文章来自资料管理下载。其行为涉嫌违反了《中华人民共和国刑法》第三百九十七条的规定，涉嫌玩忽职守罪，由司法机关依法追究其刑事责任。

对于上述人员中的中共党员和行政监察对象，待司法机关查清犯罪事实、追究刑事责任后，由有关部门按照干部管理权限和程序及时给予相应的党纪、政纪处分。

建议朝阳区纪委监察局对十八里店乡党委书记赵红伟和乡长米振华按照《xx市行政问责办法》，给予责令作出书面检查、通报批评、行政告诫处理。

此外，事故调查组已致函朝阳区政府对事故地点北侧芦国胜个人出资建设的四层楼房(建筑面积约4500平方米)的性质进行认定，严格按照相关规定予以查处。目前，朝阳区政府已按照规定拆除了该四层楼房。

五、建议和措施

该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。

(一)十八里店乡政府和西直河村要认真吸取事故教训，进一步加大打击违法建设工作力度。针对城乡结合部非法占地、违法建设，特别是针对为非法牟取更多经营性拆迁补偿利益而违法抢建的工程，要采取有效措施，建立并完善动态巡查、举报、查处、督办等制度，及时发现并制止违法建设行为，坚决落实打非行动属地监管责任。

(二)朝阳区政府要严格按照《xx市禁止违法建设若干规定》(市政府228号令)的规定，认真贯彻落实市政府关于打非治违工作的部署及要求，结合本区实际，进一步加强对打击违法建设工作的研究，督促乡镇完善相关工作机制，严厉打击违法建设的行为。

事故分析报告【篇3】

1．在接到有关单位报告的事故情况后，依事故处理程序要求，技术负责人应立即决定事故调查组的人员。

2．事故调查组的人员必须是专业技术人员。调查组的主要成员应有中级资格。调查组的全体人员都应遵守各自的工作制度。调查组组成后应尽快进入事故现场。

3．调查人员到达现场后，应认真观察事故现场，详细询问操作及各级管理人员事故发生的时间、现象及采取的措施，并调阅有关资料（图纸、出厂合格证、安装使用合格证等），同时了解操作人员是否具备相应的资格。

4．经过初步的观察、了解及资料查阅后，如需进行进一步的技术鉴定，调查人员应立即确定仪器检测的部位及试验的取样部位，并尽快进行现场仪器检测和试验室试验。

5．事故现场调查、资料查阅及检测、试验完成后，应完成事故分析报告，事故报告完成后除参加人员签字外，由技术负责人审批签发。

6．参与调查分析事故的所有工程技术人员都应熟练掌握并认真执行有关规程和标准。每个单项报告的签发人对所签发的单项报告的正确性负责；综合报告的签发人对综合报告的正确性负责。

事故分析报告【篇4】

安全事故分析报告（一）

一、事故经过

20**年6月16日中班10时30分左右，包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30-40公分时，行车司机停顿，李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊，当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5个轴承座打坏，机电作业区进行紧急更换处理。

二、事故原因分析

1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的主要原因。

2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。

3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。

三、吸取教训及整改措施

1、由机电作业区负责将1打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。

四、责任分析及考核

本次事故更换输出辊道轴承座5个，1#打包机立柱和横梁需进一步修复，经济损失约5000元，为设备小事故。

1、金属制品厂包装班负主要责任，考核200元；

2、成品作业负连带管理责任考核50元

设备管理室

安全事故分析报告（二）

一、事故概况

20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、()管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对

安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位；没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求

1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

四、事故处理建议：

第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。

第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。

20xx年x月x日

安全事故分析报告（三）

一、事故经过

xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见（现场指挥）、马振海、王海林（现场具体操作维修工），袁文仓、孟召青（现场检修辅助人员）。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林（站在王见的右手边）在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的.吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训（厂矿、车间、班组）满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

事故分析报告【篇5】

加油站火灾事故分析及消防安全管理 汽车加油站是储存和经营易燃易爆油品的场所，点多面广，分布于城乡各地，搞好汽车加油站消防安全管理是一项非常重要的工作。分析了加油站火灾事故产生的原因，介绍了加油站消防安全管理的主要内容和火灾扑救方法。指出加油站消防安全管理必须坚持“硬件和软件同时抓，人防和技防相结合，重点与细节不放松”的方针，抓住加油站火灾发生、发展的规律和特点，有针对性地开展消防工作，才能有效地防止加油站火灾事故的发生。 关键词：加油站 火灾 事故分析 消防 安全管理

1加油站火事故分析

加油站火灾除具备一般火灾的共性外，还具有油品易燃烧和油气混合气易爆炸的特殊性。加油站火灾事故，按其发生的原因可分为作业事故和非作业事故两大类。

1.1作业事故

作业事故主要发生在卸油、量油、加油、清罐四个环节，这四个环节都使油品暴露在空气中，如果在作业中违反操作程序，使油品或油品蒸气在空气中与火源接触，就会导致爆炸燃烧事故的发生。

1.1.1卸油时易发生火灾

加油站火灾事故的60%-70%发生在卸油作业中。常见事故有：1)油罐漫溢。卸油时对液位监测不及时易造成油品跑冒。油品溢出罐外后，周围空气中油蒸气的浓度迅速上升，达到或超过爆炸极限，遇到火星，随即发生爆炸燃烧。在油品漫溢时，使用金属容器刮舀，开启电灯照明观察，开窗通风，均会无意中产生火花引起大火。2)

油品滴漏。由于卸油胶管破裂、密封垫破损、快速接头紧固栓松动等原因，使油品滴漏至地面，遇火花立即燃烧。3)

静电起火。由于油管无静电接地、采用喷溅式卸油、卸油中油罐车无静电接地等原因，造成静电积聚放电，点燃油蒸气。4)卸油中遇明火。在非密封卸油过程中，大量油蒸气从卸油口溢出，当周围出现烟火、火花时，就会产生爆炸燃烧。

1.1.2量油时易发生火灾

按规定，油罐车送油到站后应静置稳油1min，待静电消除后方可开盖量油，如果车到立即开盖量油，就会引起静电起火;如果油罐未安装量油孔或量油孔铝质(铜质)镶槽脱落，在储油罐量油时，量油尺与钢质管口摩擦产生火花，就会点燃罐内油蒸气，引起爆炸燃烧;在气压低、无风的环境下，穿化纤服装，摩擦产生的静电火花也能点燃油蒸气。

1.1.3加油时易发生火灾

目前国内大部分加油站未采用密封加油技术，加油时，大量油蒸气外泻，加之操作不当油品外溢等原因，在加油口附近形成了一个爆炸危险区域，遇烟火、使用手机或BP机、铁钉鞋摩擦、金属碰撞、电器打火、发动机排气管喷火等都可导致火灾。

1.1.4清罐时易发生火灾

在加油站油罐清洗作业时，由于无法彻底清除油蒸气和沉淀物，残余油蒸气遇到静电、摩擦、电火花等都会导致火灾。

1.2非作业事故

加油站非作业事故又可分为与油品相关的火灾和非油品火灾。

1.2.1

与油品相关的火灾主要原因有：1)油蒸气沉淀。在作业过程中，会有大量油蒸气外泻，由于油蒸气密度比空气密度大，会沉淀于管沟、电缆沟、下水道、操作井等低洼处，积聚于室内角落处，一旦遇到火源就会发生爆炸燃烧。油蒸气四处蔓延把加油站和作业区内外沟通起来，将站外火源引至站内，造成严重的爆炸燃烧。2)油罐、管道渗漏。由于腐蚀、制造缺陷、法兰未紧固等原因，在非作业状态下，油品渗漏，遇明火燃烧。3)雷击。雷电直接击中油罐或加油设施，或者雷电作用在油罐或加油设施，或者雷电作用在油罐、加油机等处产生间接放电，都会导致油品燃烧或油气混合气爆炸。

1.2.2

非油品火灾常见的非油品火灾有：1)电气火灾。电气老化、绝缘破损、短路、私拉乱接、超负荷用电、过载、接线不规范、发热、电器使用管理不当等引起的火灾。2)明火管理不当，生产、生活用火失控，引燃站房或站外火灾蔓延殃及站内。非作业火灾、非油品火灾如不能迅速控制会蔓延至罐区、加油区，形成油品火灾，造成重大损失。

2加油站消防安全管理

加油站消防安全管理必须坚持“硬件与软件同时抓，人防与技防相结合，重点与细节不放松”的方针，抓住加油站火灾发生、发展的规律和特点，有针对性地开展消防工作。消除加油站产生火灾爆炸事故的基础条件和触发条件，切实有效地做好消防工作。

2.1提高员工素质，增强安全意识

加油站消防安全管理应以人为本，首先要提高加油站经营管理人员自身的素质。定期开展安全教育和消防演练，对所有员工进行安全培训，定期考核，使其了解油品燃烧、流动、挥发、有毒等基本理化性质和火灾产生的基本条件，熟练掌握各种消防器材的使用方法和基本灭火技能，牢固树立安全意识，自觉地遵守规章制度，经考核后持证上岗。

2.2控制加油站设施安全间距

要把好建设审查关。要根据规范，控制各种设施的安全距离，特别是散发油蒸气的区域与可能出现火源场所的间距。要控制好油罐操作井、卸油口、加油机、呼吸管口与站内站房、锅炉房、配电间、其它配套营业间的`距离，与围墙、站外明火或散发火花地点、道路或公共建筑、电力和通讯架空线的间距，避免火种接近爆炸燃烧危险区域。

2.3控制油气散发和集聚

控制油气散发和集聚是加油站防火工作最重要和最有效的措施之一，应从以下方面入手，抓好这项工作。

2.3.1

实施密闭卸油逐步推广应用全密封卸油法。油罐车和油罐上安装气相管，在油罐车卸油的同时，将油罐车中的油蒸气回流到油罐车里，避免油罐中的油蒸气从呼吸管中压出，污染空气和产生可能的集聚。禁止将皮管直接插入油罐敞口卸油。

2.3.2

使用密封加油技术目前国内绝大多数加油站都是采用敞口加油。加油枪将油品注入汽车油箱的同时，将油箱中的油蒸气“挤”出，散发在大气中，这不仅浪费能源，污染环境，同时还对安全构成威胁。应推广应用密封加油技术，使油蒸气经气相管回流到油罐或油气回收装置里，防止油气散发和集聚。

2.3.3

禁止罐室储油应推广应用直埋式地下卧式油罐，严禁将油罐置于室内。因为室内空气不流畅，油蒸气容易集聚，容易引起操作人员中毒死亡和油蒸气达到爆炸极限。

2.3.4

增加通风、消除低洼由于油蒸气的密度比空气密度大，在通风条件不好的情况下，易集聚在一些低洼处，当油蒸气浓度达到爆炸极限时(浓度为0.6%-8.0%)，遇到明火就会产生爆炸燃烧，因此加油机、卸油口、油罐操作井、呼吸管都应设在通风良好的区域。在加油站爆炸危险区域及邻近区域地坪以下应尽量避免有坑或沟，加油机底部应用沙填实至加油岛顶面，若设管沟必须全部用沙填实，排水沟引出站外前必须设水封井。

2.3.5

合理设定地坪标高站房地坪标高应高于加油地坪15cm以上。站房内配电箱应安装在远离加油机的侧墙面。若安装落地式配电柜，不可设明式管沟，配电柜应置于不低于15cm的实心基座上。加油区地坪不得坡向加油站站房一侧。

2.4控制油罐和管道标高

加油站应使用卧式地下覆土罐，避免出现油罐内油品液位高于地坪、加油机渗油、进油管内油品难以排净、油罐油品倒流等问题。油罐进油管要设立两段坡度，密闭卸油口管段角度不应小于30度，其余部分管段坡度不应小于千分之二，油管坡向油罐。密闭卸油口的安装位置应低于油罐车卸油口15cm以上。这样可以保证关闭油罐车出油阀门后，能将管内油口迅速排放到油罐内，使油品不致外流。

2.5消除静电危害

油品在运输、装卸、加注过程中，由于磨擦而产生静电，其电压可高达几十万伏，处理不当易造成放电，引起爆炸燃烧事故。静电导致火灾爆炸的条件是，具备产生静电电荷的条件;具备产生火花放电的电压;有能引起火花放电的合适间隙;有产生火花的足够能量;周围环境中有易燃易爆混合物。上述这五个条件同时具备，就会酿成事故。在建站时应安装防静电接地装置。在运油车抵达加油站后必须静置10min以上，让电荷逐渐衰减;打开罐盖前必须先行接地;在天然炎热、干燥、气压低时应喷洒清水;工作在爆炸危险区域内的操作人员应穿防静电工作服，其内衣和外套均应该防静电;必须杜绝喷溅式卸油，不允许将卸油皮管插入罐口卸油，密闭卸油管必须深入罐底，距罐底的高度不得大于20cm，前段做成L形，使油流平缓流入;提倡自流卸油，尽量避免带泵作业;禁止利用加油机直接向塑料容器内加注汽油。

卸油时应保证油罐车可靠接地。应逐步推广应用带自锁报警功能的静电接地装置，提高静电导泄的可靠性。

2.6防止雷击

加油站应配备接闪器、引下线和接地装置。在周围空旷、建构筑物突出的加油站应装避雷针。油罐接地点不少于两处，罐体、管道、法兰及其它金属附件均进行电气连接并接地。 雷雨时应停止卸油作业，停于加油站内的油罐车应做接地保护。

2.7控制电气点火源

加油站爆炸危险区域内必须使用高于或等于相应区域油蒸气级别或组别的防爆电气设备。电线的连接、敷设均需达到防爆要求。非爆炸危险区域的电器也应是防爆型电器。罩棚下的照明灯具应选择防护型。加油站爆炸危险区域慎用移动式和携带式电器，严禁使用手机、寻呼机、电脑等非防爆电器。应加强对加油站电器使用情况的审查监督，禁止私拉乱接、违章用电。

2.8控制明火源

控制固定明火源，根据规范控制安全间距，增设安全间隔，使油气不能向火源处积聚，火源不能向爆炸危险区域散发。控制修理和烟火，营业期间不得使用电气焊、气割，动火修理时须备有消防器材、消防人员监护到位。加油区必须禁止吸烟，禁止明火。

3加油站火灾扑救

加油站的火灾扑救要以站内员工自救为主。

3.1

制定灭火预案，开展消防演练应结合本站的实际情况制定灭火预案，人员定责定位，经常开展消防演练。对加油站作业全过程必须实施监督，不得脱岗离位。

加油站火灾扑救应突出早、快、近，即发现火情早、判明情况早。火灾发生后要及时分析判断燃烧位置、起火原因、威胁范围，及时确定处置内容、扑救方法。抓取消防器材要快，动作要迅速。操作距离要近，灭火机应抵近喷射，使其最大限度地发挥作用。

3.2火灾扑救

3.2.1

油罐或油罐车油品火灾扑救由于油罐或罐车具有火孔口小、火源集中、火势猛的特点，因此宜采用窒息灭火法。可采用石棉被封盖，也可使用70kg干粉灭火机喷射封堵罐口，窒息火焰。油罐车应尽量开离罐区、站房、雨棚后扑救，防止事故扩大。

3.2.2加油机或卸油口火灾扑救加油机和卸油口处着火，应立即停机，停止卸油，迅速使用干粉灭火机喷射或用石棉被封盖。

3.2.3

漫溢油品火灾当发生油品漫溢时，要迅速隔离人群，设立警戒区，禁止周围出现任何火种，谨慎有序地回收溢油，用沙土覆盖油浸地面，防止火灾发生。当漫溢性火灾发生时，必须首先设法封堵溢油出口，防止继续漫溢。不能用水枪喷射，宜用干粉或泡沫覆盖。零星油品火灾可直接用石棉被覆盖。

3.2.4【Wei508.Com 实用文书网】

加油车或运油车发动机起火车辆火灾初起时一般火势较小，应迅速打开车盖，用8kg灭火机喷射。操作中应注意不要站在车头上，以防灼伤。

3.2.5其它非油品火灾由于加油站灭火机具配置较齐全，一般非油品火灾，只要发现早都能很快补救。

站内人员一旦发现难以控制的火势时，要停止一切作业，撤走站内车辆;封堵火源向油罐区、加油机蔓延，避免火势扩大;及时报警，争取消防部门支持。

事故分析报告【篇6】

一、事故经过

××××年××月××日中班××时××分左右,包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩,然后指挥行车司机刘伟起吊,当起吊高度30-40公分时,行车司机停顿,李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊,当钢板经过1#打包机上方时钢板突然滑落,将1#打包机横梁打掉,并将三根输出辊道的5个轴承座打坏,机电作业区进行紧急更换处理。

二、事故原因分析

1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢,起吊指挥人员李明在钢板起至30-40公分未按要求检查挂钩就继续起吊,至使钢板在吊运过程中滑落,是本次事故的主要原因。

2、吊具使用不当,在短板起吊时采作了双钩起吊方式,也易造成脱钩。

3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证,也未经过起重知识培训,人员流动较频繁,业务不熟练也是原因之一。

三、吸取教训及整改措施

1、由机电作业区负责将1#打包机横梁拆除,将打包位置前移,今后薄规程的短板都在此位置打包,避免辊道运输产生的不齐头现象,从而避免在现起吊位置上起吊钢板。

2、禁止使用双钩方式起吊短于4米的短板。

3、由成品作业区负责,督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议,并对外协人员的素质提出具体要求。

4、我们要具体使用一系列的方法来调查,分析事故发生的直接原因,间接原因(系统原因),以避免其他类似事故的发生。

四、责任分析及考核

本次事故更换输出辊道轴承座5个,1#打包机立柱和横梁需进一步修复,经济损失约5000元,为设备小事故。

1、金属制品厂包装班负主要责任,考核200元;

2、成品作业负连带管理责任考核50元

报告人:设备管理室×××

××××年××月××日

事故分析报告【篇7】

医疗纠纷发生原因分析通过对深圳市某医院2008年6月到2011年6月3年间的87例医患纠纷案例进行逐一的分析，然后提炼出引起纠纷发生的共性原因，归纳为六个方面:

(1)业务水平不足。主要包括技术水平或经验欠缺、漏诊或误诊、适应症或治疗考虑不当、用药不当、低级失误等。

(2)诊疗效果不佳。包括手术或治疗效果差、治死、残废、延长住院时间、增加痛苦等。

(3)管理环节疏漏。包括沟通告知不完善、设备或器械故障等。

(4)职业道德缺失。包括工作不认真、责任心不强、违反医疗相关制度规范、对病人不负责、态度生硬等。

(5)并发症和医疗意外。包括病情突变、输血输液反应、药物不良反应、过敏反应、院内感染、麻醉意外等。

(6)治疗或抢救不及时。包括未及时安排治疗、病情变化未及时发现、延误最佳抢救时机等。

医疗纠纷的发生特点

此次调查结果显示:在87例医疗纠纷案例中，外科的医疗纠纷发生数和发生率都远高于其他科室。在其下辖科室中又以骨科、耳鼻喉-头颈外科、肝胆外科、泌尿外科发生纠纷较多，且绝大多数与手术有关。由此可见，手术操作的不确定性、即风险性仍是医疗纠纷的主要矛盾。外科作为一级学科，其下辖科室多，病种多，急症多、术后感染多、病情复杂。外科的治疗效果往往较为直观，患者对诊疗效果的过高期望，以及医患双方沟通不力等一些繁杂因素，导致了外科的医疗纠纷发生率居高不下。

妇产科一直是医疗纠纷的高发科室，妇产科尤其是产科的医疗纠纷与其他科室的医疗纠纷有很大的不同，一是产妇的医疗和处理都涉及到胎儿安全，甚至关系到胎儿的生命，责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴的事，一旦出现意外，本人和家属的情绪波动大，不容易调解。患者及家属怀着焦急和期盼的心情来到医院，就是希望治好病，解除痛苦，希望医生技术高超，医到病除。由于妊娠分娩的特殊性、复杂性和现代医学的局限性，妊娠分娩仍然存在许多风险，如母胎并发症和不良妊娠结局的可能性，甚至危及母婴的生命安全。一些无法在产前检出的疾病，一旦在新生儿身上被发现，容易导致纠纷。妇产科的护理工作涉及孕产妇和婴儿，对医疗护理服务的需求较高，难以满足。当医疗结局与患者的期望出现差距时，往往导致医疗纠纷的发生。

此次调查结果显示数量排在后面的内科，赔付金额是排前列。在其下辖科室中又以心内科发生纠纷最多。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊，或者住院期间猝死。内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一定难度，因此漏诊误诊容易发生。如果发现或纠正不及时，常常酿成重大纠纷。内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。多发生在急危重病员和疑难复杂病员治疗过程中，与及出现危重情况后的医患沟通、处臵缺乏技巧。

医疗纠纷的影响因素

在案例分析的过程中，我们将医疗纠纷产生的原因归纳为业务水平不足、诊疗效果不佳、管理环节疏漏、职业道德缺失、并发症和医疗意外、治疗或抢救不及时这六个方面。事实上，产生医疗纠纷的'原因纷繁复杂，不仅有院方的管理和技术因素，也有社会、经济、文化、法律与患方的因素。因此，我们按照原因的产生源头将其取二大类进行讨论。

一、医疗纠纷与患方因素患方法律意识的增强。随着人们的文化水平的提高，患者的法律意识也有了空前的提高，在就医过程当中，医务人员不恰当的一句话或不规范的一个操作都能使患者或家属看作是一个对其权利的侵犯，而引起医疗纠纷。

患方对医疗知识认知不足。医疗行业的专业性较强，使得医患双方的知识不对等。医学科学有诸多的未知性，很多的医疗行为具有不可避免的侵袭性。在这种情况下，由于患方缺乏对医疗行业的了解，也会引发医疗纠纷。如患方对疾病本身可能产生的合并症、后遗症，对手术或操作可能出现的并发症，对某些不良后果，以及对医疗过程中可能会发生的医疗意外等不理解，认为上述不良后果的发生是医务人员的过错造成，要求医疗机构承担责任。而对于有些疾病，以现有医学水平，医务人员尽最大努力也无法完全治愈。如果患方对医疗结果期望值过高，就会对结果产生极大的失望，不能接受现实，从而与医疗机构或医务人员产生纠纷。

二、医疗纠纷与院方因素从医院内部来看，导致医疗纠纷的原因有业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失、治疗或抢救不及时、诊疗效果不佳、管理环节疏漏等。

帕累托图分析的结果显示:在这些原因中，业务水平不足、并发症和医疗意外、职业道德缺失是导致医疗纠纷的主要原因。

(一)业务水平不足医务人员是医疗服务的直接提供者，医务人员水平的高低直接影响到医疗服务的质量和病人的安危。

医疗纠纷案例原因分析显示:有28例医疗纠纷是因为业务水平不足所致，占所有原因的32.18%，在医疗纠纷原因顺位中位居第一。医务人员业务水平不足主要体现在:临床经验不足，对某些疾病诊断、鉴别认识不清，未能及时会诊或适应症考虑不当;对疑难病症治疗手段和特殊检查、特殊治疗的复杂性、风险性认识不够，缺乏操作经验，不能有效地防范和减少并发症;缺乏药理知识，用药不当，药物用法用量不准确，未能采取防范药物副作用的有效措施;不能正确理解或简单照搬检查报告结果，不结合临床实际情况，造成漏诊误诊。

(二)并发症与医疗意外并发症是医疗损害赔偿纠纷中常见的损害后果之一，对此应当高度重视。

医疗纠纷案例原因分析显示:有16例医疗纠纷是因为并发症与医疗意外所致，占所有原因的18.39%，在医疗纠纷原因顺位中位居第二。并发症是指在某一种疾病的治疗过程中，发生了与这种疾病治疗行为有关的另一种或几种疾病。并发症包括可以避免的并发症和不可避免的并发症，作这样的区分在法律上是有很大意义的。如果医务人员已经尽到了注意义务仍无法避免并发症的发生，则在主观上不存在过错，医院不需要承担赔偿责任。如果医务人员未尽到注意义务，导致本可以避免的并发症出现，其在主观上存在过错，并且和患者的损害后果存在因果关系，则医院需要承担相应的赔偿责任。患者到医院就诊希望得到良好的医治，

但现代医学水平尚未达到人们预期的目标，在治疗过程中有许多不尽人意的地方，治疗后常常产生一些难以避免的并发症和后遗症，但病人及家属不理解，认为是医院的过错，花钱来医院治病就应当治好。尽管在治疗之前医师会向患者及其家属告之可能发生的并发症，在手术同意书上认定签字，履行了告知义务，但有的患者出现并发症后仍然找医院麻烦，要求继续免费治疗或到要医院作经济赔偿。

(三)职业道德缺失医疗纠纷的原因除医疗机构确实存在有技术缺陷和管理缺陷外，也与医务人员的职业道德缺失有关。

医疗纠纷案例原因分析显示:有12例医疗纠纷是因为职业道德缺失所致，在所有原因中占13.79%，位居医疗纠纷原因顺位第三。医务人员职业道德缺失主要表现在:工作不认真、责任心不强、规章制度不严格执行、对病人不负责、态度生硬等。医生的职业道德和其他职业者相比，具有更特殊的重要性。医疗过程中的任何一点差错疏漏都可能对病人的健康带来不良的后果，而不良后果发生后，患者及其家属很难识别是疾病本身还是医疗错误造成的后果，往往将原因归咎于医方。一旦医务人员存在工作不认真，未严格执行规章制度，缺乏急病人之所急、想病人之所想的责任感，对病人的疾苦反应冷淡，对病人的提问缺少耐心，就极易被患方抓住把柄，导致纠纷的产生。

对策及建议

一、医患沟通形式与途径沟通具有交流信息，传播情感和调节行为三大功能，是建立良好的医患关系的重要手段，沟通必须注意:

1、语言沟通的原则

(1)尊重患者;

(2)有针对性;

(3)及时反馈;

2、语言沟通的技巧医患沟通最重要的是医护人员的态度。必须诚恳、平易近人，有帮助患者减轻痛苦和促进康复的愿望和动机，充分体现为患者服务的精神。

(1)倾听;这是最基本也是最重要的一项技巧，耐心、专心、关心地倾听患者的阐述。

(2)接受无条件地接受。

(3)肯定肯定患者的感受。

(4)澄清了解事情的发展经过，以及事件整个过程中患者的情感反应。

(5)善于提问大体上有两种方式:一是“封闭式”提问;二是“开放式”提问。我们常常用“有限开放式”提问。

二、与特殊患者的沟通

1、与预后不良患者的沟通技巧如重度残疾、恶性肿瘤、急危重症、慢性疾病。应充分表达同情心及正向的态度，以中性的立场为患者谋求最佳的位臵。心理上的支持非常重要，积极调整患者的情绪，引导患者客观面对自己的病情，激励他们高尚的抗病动机。同时要耐心倾听他们的陈述。

2、疑病症倾向的患者，这类患者的主诉多，但相应的检查不支持他们的主诉，同时他们往往报怨医生和工作人员，要及时建议他们看心理医生或精神科医生或请心理医生会诊。

3、充满愤怒的患者，这类患者情绪不稳定，容易和他人冲突，具有对抗心理。这类患者一般多因生病、个人目标受到挫折、生活压力无法排解、人格异常等原因所致。我们在工作中应以坦诚的态度表达积极协助意向，并设法找出患者挫折及压力的来源加以引导，我们要避免反转移行为的发生。

4、依赖性强的患者，这类患者主观能动性差，所有的问题都依赖医生解决，认为医生可以给予无限制的帮助，因此经常纠缠医生，使医生只有应付，最后导致医患关系恶化。所以我们在早期就应认识到，患者的人格问题，或是一种精神疾病的问题，学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。

5、依赖性强的患者，这类患许多研究证实，内科病房中大约1/4的患者有各种心理障碍。在门诊患者中，约有15%内科明确诊断的患者与心理障碍有关，而40%未明确诊断的患者可能为心理障碍。就诊、治疗、出院等就医过程均时刻影响患者的心理状态。这些心理问题在临床各科中也普遍存在，因此临床医生在诊治患者时，应该注意这些身心反应，才能使患者身体及心理健康全面恢复。

6、患者主观能动性差，所有的问题都依赖医生解决，认为医生可以给予无限制的帮助，因此经常纠缠医生，使医生只有应付，最后导致医患关系恶化。所以我们在早期就应认识到，患者的人格问题，或是一种精神疾病的问题，学会保护自我。从这种关系中退出或建议到相关医疗机构就诊。

三、推行并完善临床路径管理

临床路径(Clinical Pathway，CP)是医院管理者用来改善服务质量及控制医疗成本的方法之一，它是指对服务对象健康负责的所有人员，包括临床医学专家、护理专家、药学专家、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人一员等，联合为某一特定的诊断、治疗而制订的一套最佳的、标准化的服务与管理模式，其内容是根据不同疾病、不同手术、不同医院、不同科室和不同专业人员而有不同的服务项目内容，一般应包括预期效果、评估、多学科服务措施、病人及其家属的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划等内容。

临床路径的实施涉及计划准备、临床路径制订、实施检查和评价改进等步骤临床路径在国外经过20多年的发展、应用和研究，其提高医疗质量、控制医疗费用的作用已得到广泛的肯定。事实上，临床路径的使用也证明，它可以降低医疗纠纷的发生，也可以降低不当治疗的危险。许多医疗纠纷的发生都是因为医护人员经验欠缺和对病人医护过程中治疗及处臵不当造成的。临床路径由于以偱证医学为依据制定了合理的医护标准，明确了医护人员工作的要求，再者，变异的记录也是临床路径重要的一面，假如医师的处理偏离了路径的建议，原因必须小心记录，不仅可以提醒医护人员所遗漏的医疗处臵，而且还可以成为医疗纠纷发生时很重要的证据。

事故分析报告【篇8】

一、烟花厂技术事故分析报告前言

江门市某高级烟花厂发生技术事故,造成特大爆炸事故,死亡37人(其中男7人,女30人),重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料,直接经济损失3000万元。本文分析江门市某高级烟花厂基本情况、事故发生的经过和原因,总结教训并提出相应改进措施。

二、事故分析

江门市某高级烟花厂发生技术事故造成特大爆炸,死亡37人(其中男7人,女30人),重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料,直接经济损失3000万元。

(一)江门市某高级烟花厂基本情况

江门市某高级烟花厂位于该市江海区外海镇麻一管理区,距市区中心约5公里的山坳里,占地面积2万平方米,建筑面积3700平方米。该厂建于1992年,1993年底投产,是经江门市工商局注册登记的全民所有制企业。企业法人代表先后由江门市土产进出口公司(下称某公司)总经理罗宗祥、梁清鸿担任,证照齐全。但该厂建成后即一直租赁给港商张梓源经营至出事前,某公司一直没有参与经营管理。1999年烟花产量8。87万箱,产品全部出口,创汇额127万美元。

(二)事故发生的经过和原因

1、事故发生经过

经事故现场勘察和调查询问及专家组调查,实验分析,此次事故可以排除自然灾害所致和人为故意破坏造成,已认定是包装二车间装配工万某(男,现年24岁)操作不当所致。对此,万某本人已作供认。当天上午8:05分,万某用气动钉qiāng对一枚火箭烟花进行装配时,连打两钉都错位,意外引燃所装配的火箭烟花;此时工人丁某(已死亡)正领料路过该处,火箭烟花引燃其手推车上的原料,并引爆了包装二车间内大量待组装的火箭烟花半成品及成品,致使大量火箭烟花四处飞窜,从而引爆了装配车间的成品、半成品;巨大冲击波又引爆了原料库和半成品库内的易燃易爆物品,形成殉爆。爆炸总药量约7吨tnt当量(相当于15吨黑火药),整个厂区瞬间被炸成废墟。万某本人发现烟花爆燃即迅速逃生,受重伤,后经治疗,现已批捕归案。

2、事故原因

a、事故直接原因

(1)装配工万某操作不当。万某于爆炸事故发生前一个多月(5月24日)经在该厂做工的哥哥(已在事故中死亡)介绍进厂,在事故发生前3天未经培训就被安排到包装二车间装配岗位打气钉。在当天作业中,万某由于操作不当,气钉打错位置引燃火箭,以致发生燃爆。

(2)擅自扩建厂房、改变部分厂房用途。1993年初,厂方未按有关规定报建,擅自在包装车间和原料库之间的空地上扩建4幢装配车间,破坏了原有的安全间距,使工房与火药之间的安全距离由原来的49。5米缩至13米;后又擅自将其中两幢装配车间改成半成品仓库,使包装车间、半成品仓库到原料库连成一线,埋下一旦爆炸殃及全厂的严重隐患。

(3)厂内原料和成品、半成品存放量过大。此次爆炸经专家鉴定爆炸总药量约为15吨黑火药,证明该厂原料、成品、半成品存放量大大超过原江门市公安消防部门核准的1.5吨的火药储量。

(4)盲目扩大生产规模,超编制招用大批工人。该厂年产量从报建设计的5万箱增至1999年实际产量为8。87万箱,职工人数从立项时核定的42人增至事故前229人。生产规模扩大、人员密集而厂区面积没变,致使这次爆炸事故发生时造成重大人员伤亡。

b、事故间接原因

(1)厂方安全生产制度不健全,责任不到位。该厂不但擅自扩建厂房、严重超量存放原料、违规扩大生产规模,而且不按安全规范组织生产。厂内的安全生产制度不健全,责任不落实;新工人上岗前不经安全培训教育,尤其是带药生产工序人员也不经安全培训考核就安排上岗;工厂没有按规定设立安全管理员。该厂投产后曾发生过安全生产事故,但都未能引起足够重视。特别是“3。11”江西萍乡烟花爆炸事故发生后,厂方仍无动于衷,没有及时采取措施,消除事故隐患。

(2)江门某公司有关领导严重失职,租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。某高级烟花厂是江门市某公司以创办出口创汇基地为由,于1992年成立的全民所制企业。该厂建成后即租赁给港商张梓源经营,但一直以某公司名义申领各种证照。某公司领导虽然仍作为工厂法人代表,却长期放弃对工厂生产经营、安全生产的监管。特别是在安全生产方面依赖港商管理,对港商违反安全生产规定,不断扩大生产规模、擅自加建厂房明知而不予制止,使事故隐患不断扩大。

(3)有关职能部门把关不严,监督检查不力。

江门市外经贸委没有履行安全生产管理职能。江门市外经贸委作为市某公司及其高级烟花厂的行政主管部门,对某高级烟花厂存在的诸多严重隐患早已发现,但未予及时制止。在没有到该厂进行安全检查和要求该厂提供有关报批材料的情况下,就在该厂上报的许可证审批表中加具意见,使该厂得以通过有关部门的审批,从而在隐患严重的条件下继续生产。

江门市工商行政管理局管理不到位。江门市某高级烟花厂由港商租赁,经营权发生变化长达8年之久,而市工商局一直未能发现并年年给予通过年审,致使港商能够利用全民所有制企业的一系列政策,尤其是把营业执照用于办理易燃易爆安全生产许要证。

(三)教训和改进措施

“6-30”特大爆炸事故造成伤亡惨重,教训惨痛。这说明我省一些地方、一些企业,对安全生产不重视,“要钱不要命”,措施不落实,安全管理存在不少漏洞。我们应当痛定思痛,认真吸取“6?30”特大爆炸事故的惨痛教训,举一反三,以更加坚决的态度,采取更有力措施,把安全生产工作落到实处。

1、必须从讲政治的高度重视抓好安全生产工作

江门“6?30”事故的发生决非偶然,归根到底是我们的一些领导干部和国家机关工作人员,缺乏对国家对人民负责的精神,对人民群众生命财产安全麻木不仁不讲政治,不讲正气,失去人民公仆本色的一个表现。通过对“6?30”事故的.教训总结,通过对事故责任人的查处,通过重新学习关于安全生产工作的一系列重要批示,要使全省各地、各部门、各企业充分认识到安全生产工作关系到国家和人民生命财产安全,关系到人民群众的切身利益,关系到经济的健康发展和社会稳定。从而确立安全第一的思想,把抓好安全生产放在首要位置。各级领导、各主管部门,要时时刻刻以党和国家的利益为重,以人民生命财产为重,以社会安定为重,切实抓好安全生产,落实安全生产责任,把全社会的安全事故控制在最小限度。

2、必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业

尤其对容易发生事故的行业,在厂房布局、生产工艺、包装、运输、管理等方面,都必须严格遵守国家有关规定。江门市某高级烟花厂1992年经有关部门审查批准建成后,为扩大生产,又于1993年3月份,未按有关规定报建批准,擅自在厂区内扩建了4幢装配车间;且随意扩大生产规模,严重超存原料,擅自改变部分厂房用途。造成从包装车间、半成品仓库到火药形成了连成一线的危险源,以致事故发生时引起一连串的爆炸,大量人员伤亡,教训是极为深刻的。

今后对烟花爆竹生产企业,政府有关职能部门必须严格按设计安全规范进行布局和建设,企业需要扩建、改建和改变厂房功能增加产量的,必须按国家用关规定报建报批,不得随意改建、扩建、扩大生产规模,不得改变原批准厂房的功能,以防出现新的事故隐患。根据我省珠江三角洲地区经济发展的情况,结合产业结构的调整方向,今后我省珠江三角洲地区和县城镇以上人口密集的城市,不再审批新的烟花爆竹企业;现已存在的,要限期关闭。对其他地区的烟花爆竹企业,要立即停业整顿,由公安部门要同有关部门按国家规范逐一重新审查,不符合安全生产条件的,要坚决关闭。对主管部门单方面批准投产和厂家未经批准而擅自改建、扩建和扩大生产规模,改变厂房功能以及政府有关部门不按规定审批的,无论是否造成严重后果,都要严肃处理。

事故分析报告【篇9】

为加强企业安全管理,一旦事故发生后,能按照有关规定对事故进行调查分析处理和上报,吸取教训,防止事故重复发生,特制定如下制度:

一、事故报告:

1、事故发生后,(无论是人身伤亡事故或非人身伤亡事故。)负伤者或者现场有关人员应立即汇报矿调度或矿领导。

2、调度接到事故报告后,必须立即汇报安监站、总工和矿长。

3、矿长接到事故报告后,对于重伤、死亡、重大死亡事故以及重大非人身伤亡事故,必须立即汇报局调度和局领导。

4、对于轻伤事故,安监站必须在事故发生后24小时内汇报安监局。

5、发生死亡,重大死亡或重大非人身伤亡事故后,矿长必须立即组织人员迅速采取措施抢救人员和财产,防止事故扩大。

6、每月底(或次月初),安监站必须将当月发生的事故进行统计上报安监局。

7、对于不负责任不按规定上报而造成事故的扩大,矿将给予处以200元罚款。

二、事故调查分析和处理:

1、对于轻伤,重伤事故和非人身伤亡事故,由矿长或安监站组织生产、技术、安全、工会人员为事故调查组,进行调查。

2、对于死亡、重大死亡和重大非人身伤亡事故,安监站要会同上级调查组进行调查。

3、矿调查组有权向发生事故的部门、区队了解有关情况和资料,任何部门、区队或个人不得拒绝,不得阻碍、干涉调查组的正常工作。

4、事故调查结束后,由安监站召集矿领导、调查组人员、当事人及其部门负责人召开事故分析会。

5、事故分析会议必须按照“四不放过”原则,对事故进行严肃处理,分析事故原因,落实事故责任,提出切实有效的防范措施,吸取教训,防止事故重复发生。

事故分析报告【篇10】

1、检测过程中发生下列情况按事故处理:

(1)样品丢失,零部件丢失,样品损坏。

(2)样品生产单位提供的技术资料丢失或失密,检测报告丢失,原始记录丢失或失密。

(3)由于检测人员、检测仪器设备、检测条件不符合检测工作的要求,试验方法有误,数据差错,而造成的检测结论错误。

(4)检测过程中发生人身伤亡。

(5)检测过程中发生仪器设备损坏。

2、凡违反上述各项规定所造成的事故均为责任事故,可按经济损失的大小、人身伤亡情况分成事故、大事故和重大事故。

3、重大或大事故发生后,应立即采取有效措施,防止事态扩大,抢救伤亡人员,并保护现场,通知有关人员处理事故。

4、事故发生后三天内,由发生事故部门填写事故报告单,报告办公室。事故发生后五天内,由试验室负责人主持,召开事故分析会,对事故直接责任者作出处理,对事故作善后处理并制定相应的办法,以防止类似事故产生。重大或大事故发生后一周内,试验室应向上级主管部门补交事故处理专题报告。